Terobosan teknologi mengubah arah pengobatan gagal jantung - tetapi masih ada keraguan tentang berapa banyak orang yang akan mendapat manfaat dalam waktu dekat.

Oleh R. Morgan Griffin

Perangkat implan telah digunakan selama beberapa dekade untuk mengobati penyakit jantung. Alat pacu jantung pertama diimplantasikan lebih dari 40 tahun yang lalu, dan defibrillator yang dapat diimplan pertama kali digunakan pada awal 1980-an. Tetapi beberapa tahun terakhir telah menyaksikan lonjakan pada kedua jenis perangkat yang diuji untuk pengobatan gagal jantung, dan dalam optimisme para ahli tentang kegunaannya.

"Banyak kemajuan besar yang kita miliki dalam mengobati gagal jantung dalam beberapa tahun terakhir telah dengan perangkat," kata Marvin A. Konstam, MD, kepala kardiologi dan direktur pengembangan kardiovaskular di Tufts-New England Medical Center . "Ini waktu yang menyenangkan."

Eric Rose, MD, setuju. "Segalanya berbeda secara dramatis dalam lima tahun terakhir," kata Rose, kepala departemen bedah di Columbia University College of Physicians and Surgeons. "Misalnya, mimpi menggunakan mesin untuk pasien suportif jangka panjang dengan gagal jantung stadium akhir sekarang menjadi kenyataan."

Tetapi Rose, yang memimpin penelitian terhadap implan yang digunakan dalam pengobatan gagal jantung - alat bantu ventrikel kiri - memiliki antusiasme yang tinggi. "Ini adalah kenyataan, tetapi saya harus mengatakan bahwa itu adalah kenyataan dengan hasil yang biasa-biasa saja pada saat ini," katanya. "Itu masih lebih baik dari pada Tuhan, yang merupakan prognosisnya sebelumnya."

Sementara kemajuan dalam perangkat sangat mengesankan, semua ahli sepakat bahwa kami hanya berada pada tahap awal pengembangan mereka. Masih harus dilihat seberapa luas dan seberapa cepat implan yang menyelamatkan jiwa ini akan tersedia untuk perawatan gagal jantung rutin.

Mengingat bahwa gagal jantung bukanlah penyakit spesifik itu sendiri, melainkan suatu kondisi yang dihasilkan dari penyakit lain, berbagai pendekatan telah dikembangkan untuk mengobati kondisi tersebut. Beberapa berasal dari alat pacu jantung yang sudah dikenal, yang lain dari perangkat yang dirancang sebagai pengganti sementara sebelum transplantasi jantung.

Defibrillator Cardioverter Implan (ICD)

ICD digunakan untuk pengobatan gagal jantung ketika orang tersebut dianggap berisiko tinggi meninggal akibat irama jantung yang tidak normal - yang disebut kematian jantung mendadak. Ini adalah perangkat kecil yang ditanamkan di dada dan terus memantau irama jantung. Jika ICD merasakan irama jantung abnormal yang berbahaya, ICD memberikan sengatan listrik internal ke jantung - setara dengan disetrum dengan dayung di luar tubuh - yang diharapkan mengembalikan irama jantung normal.

Lanjutan

Mengingat bahwa kematian jantung mendadak akibat fatal, irama jantung abnormal menyebabkan sekitar 50% dari semua kematian terkait jantung, ICD memiliki potensi yang sangat besar. Satu studi baru-baru ini menemukan bahwa ICD mengurangi kematian jantung mendadak pada orang-orang yang berisiko untuk itu - seperti orang-orang dengan serangan jantung sebelumnya atau gagal jantung - lebih dari 50%.

Tentu saja, ada potensi kerugian untuk memiliki ICD untuk perawatan gagal jantung: Jika pengalaman dikejutkan oleh sebuah kotak di dada Anda tidak terdengar menyenangkan, Anda benar. Sementara beberapa melaporkan ketidaknyamanan kecil, yang lain merasa sangat menyakitkan dan memicu kecemasan. Ini terutama menyusahkan pada orang yang sering mengalami episode irama jantung abnormal yang berpotensi fatal ini.

"Ada beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa setelah mendapatkan dua kejutan, kecemasan orang-orang menjadi sangat tinggi," kata Susan J. Bennett, DNS, RN, seorang profesor di sekolah keperawatan Universitas Indiana dan seorang spesialis dalam merawat kondisi tersebut. "Tetapi hal lain yang terjadi adalah bahwa beberapa pasien yang syok bersyukur karena mereka tahu alat itu berfungsi dan mereka tahu bahwa itu menyelamatkan hidup mereka."

ICD dapat ditanamkan sendiri, tetapi mereka juga dikombinasikan dengan perangkat lain, seperti terapi sinkronisasi jantung, untuk pengobatan gagal jantung.

Terapi Sinkronisasi Jantung (CRT)

Terapi sinkronisasi ulang jantung adalah pengobatan baru dan menjanjikan. "Terapi sinkronisasi ulang adalah kisah terbesar dalam terapi perangkat untuk gagal jantung," kata Konstam, yang juga presiden dari Heart Failure Society of America.

Pada beberapa pasien dengan gagal jantung, sinyal listrik yang mengoordinasikan pemompaan ruang jantung yang berbeda menjadi tidak menentu, membuat jantung tidak dapat memompa darah secara efisien. Selain itu, jantung yang sudah lemah menghabiskan energi dengan bertarung melawan dirinya sendiri.

Perangkat CRT menyalurkan impuls listrik ke ventrikel kanan dan kiri - dua ruang pompa utama jantung yang besar - memulihkan koordinasi antara kedua sisi jantung dan meningkatkan fungsinya.

Michael R. Bristow, MD, PhD, dari Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Colorado di Denver, terlibat dalam salah satu studi CRT terbesar yang pernah dilakukan. Hasilnya diterbitkan dalam edisi Mei 2004 Jurnal Kedokteran New England. Peserta, semua yang mengalami gagal jantung stadium lanjut, dibagi menjadi tiga kelompok: Kelompok pertama mendapatkan pengobatan obat terbaik - beta-blocker, ACE inhibitor, dan diuretik - sedangkan kelompok kedua dan ketiga mendapat pengobatan ditambah baik perangkat CRT atau perangkat CRT dengan defibrillator (kedua perangkat sekarang disatukan dalam satu perangkat). Para peneliti menemukan bahwa dibandingkan dengan pengobatan obat agresif saja, menambahkan CRT pada pengobatan mengurangi risiko kematian sebesar 24%. Menggabungkan CRT dengan defibrillator (dua perangkat sekarang bersatu dalam satu perangkat) mengurangi kematian sebesar 36%.

"CRT membuat Anda merasa lebih baik, membuat Anda keluar dari rumah sakit, dan memberi Anda kualitas hidup yang lebih baik," kata Bristow.

Lanjutan

Perangkat Bantuan Ventrikel Kiri (LVAD)

Di masa lalu, orang dengan gagal jantung stadium akhir harus mengandalkan harapan transplantasi. Perangkat ventrikel kiri (LVAD) pada awalnya dirancang sebagai terapi "jembatan", untuk membantu orang-orang dengan ventrikel kiri yang lemah - ruang pemompa jantung utama - bertahan hidup sementara mereka menunggu transplantasi jantung.

LVAD adalah alat yang ditanamkan, seperti pompa yang membantu jantung yang lemah dalam sirkulasi darah. Sementara LVAD awalnya melekat pada panel kontrol besar di rumah sakit, perangkat yang lebih baru lebih kecil dan berisi, memungkinkan pasien untuk meninggalkan rumah sakit dan pulang dengan perangkat eksternal kecil dan paket baterai. LVAD umumnya digunakan pada orang yang tidak memenuhi syarat untuk transplantasi jantung, biasanya karena usia.

Sementara transplantasi adalah pengobatan gagal jantung yang sangat efektif, kemungkinan mendapatkannya dibatasi oleh ketersediaan donor. Hanya sekitar 2.500 orang di A.S. yang menerima transplantasi jantung setiap tahun sementara banyak lagi yang tetap dalam daftar tunggu; gagal jantung menyebabkan 50.000 kematian setiap tahun dan berkontribusi terhadap 250.000 kematian lainnya. Perangkat mekanis seperti LVAD yang tidak bergantung pada donor dapat membuat perbedaan besar dalam perawatan gagal jantung.

Eric A. Rose, MD, ketua departemen bedah di Sekolah Tinggi Dokter dan Ahli Bedah Universitas Columbia dan kepala ahli bedah di Columbia Presbyterian Medical Center, menguji efektivitas LVAD pada orang dengan gagal jantung stadium akhir - 68 memiliki LVAD ditanamkan dan 61 diberikan perawatan medis standar. Setelah dua tahun, LVAD terbukti sangat efektif, mengurangi kematian hingga 47%.

Secara potensial, salah satu aspek LVAD yang paling menjanjikan adalah bahwa mereka mungkin benar-benar mengistirahatkan hati, memungkinkannya pulih; dalam kasus seperti itu, perangkat dapat dilepas.

"Dalam banyak hal, ini tidak terduga," kata John Watson, MD, yang adalah petugas proyek untuk studi LVAD. "Salah satu cara awal untuk mengobati gagal jantung adalah dengan istirahat di tempat tidur, dan beberapa orang pulih. Ini seperti meletakkan tulang di gips, memberi waktu jantung untuk sembuh."

Namun, Rose berhati-hati. "Saya pikir efeknya telah dibesar-besarkan," katanya. "Saya telah melihat orang-orang yang dapat memiliki LVAD mereka dihapus dengan sukses, tetapi saya telah melihat orang lain yang memiliki hati mereka gagal lagi setelah itu. Saya pikir kesuksesan adalah pengecualian daripada aturan, dan itu semua tergantung pada mekanisme hati kegagalan di tempat pertama. "

Rose memang percaya bahwa teknologi LVAD untuk perawatan gagal jantung akan meningkat dan menjadi lebih banyak digunakan seiring waktu.

"Saya pikir penggunaan LVAD akan dianalogikan dengan dialisis ginjal," kata Rose. "Ketika dialisis pertama kali diperkenalkan pada 1960-an, itu hanya dipandang sebagai jembatan untuk transplantasi ginjal. Tetapi seiring perkembangan teknologi, itu mencapai titik di mana orang dapat hidup dengan dialisis selama beberapa dekade."

Lanjutan

Implan untuk Semua Orang?

Menurut banyak orang, hambatan terbesar terhadap meluasnya penggunaan perangkat dalam pengobatan gagal jantung adalah biayanya. Perawatan obat jelas lebih murah, dan untuk jangka pendek, kebanyakan orang dengan gagal jantung cenderung dirawat dengan obat-obatan dan bukan dengan alat. Namun, biaya untuk perangkat mungkin akan turun, menurut para ahli.

"Jika Anda memiliki sesuatu yang efektif di pasar sebesar ini dengan lebih dari satu perusahaan membuat perangkat," kata Bristow, "biayanya akan turun."

Banyak ahli mengamati bahwa terobosan medis selalu diikuti oleh kekhawatiran tentang biaya. "Orang-orang mengatakan hal yang sama tentang operasi bypass jantung, alat pacu jantung, dan defibrillator," kata Watson, direktur program kedokteran klinis dan molekuler di National Heart, Paru-Paru dan Divisi Jantung dan Penyakit Vaskular Institut Darah. "Dengan analisis efektivitas biaya, alat pacu jantung dan defibrillator implan menunjukkan bahwa mereka menghemat uang dalam jangka panjang."

Sebagai masyarakat, kita mungkin juga memiliki pandangan yang berkedip ketika harus mengevaluasi biaya medis. "Kami memiliki cara yang tidak tepat dalam melihat label harga untuk perangkat ini," kata Jay N. Cohn, MD, dari divisi kardiovaskular di departemen kedokteran di University of Minnesota Medical School. "Ya, sebuah LVAD mungkin membutuhkan banyak biaya, tetapi menyelamatkan satu nyawa dengan airbag berharga $ 25 juta. Itu adalah uang dari pajak yang kita semua bayar untuk memasukkan airbag di setiap mobil baru dan tidak ada yang mengangkat alis pada saat itu."

Rose setuju, dan berpendapat bahwa biaya tinggi tergantung pada perbandingan yang kami gunakan. "Jika Anda membandingkan menanamkan LVAD dengan pemberian vaksin campak, LVAD akan jauh lebih hemat biaya," katanya. "Tetapi ada prosedur lain yang telah diterima, seperti radiosurgery untuk tumor otak, yang bahkan lebih mahal."

Namun, biaya adalah hambatan serius saat ini, dan banyak tergantung pada jenis asuransi yang disediakan perusahaan asuransi. Semakin banyak perangkat yang dikembangkan, para ahli bekerja untuk menemukan cara yang lebih baik untuk mencari tahu siapa yang akan mendapat manfaat paling banyak dari mereka.

Lanjutan

Masa Depan Perawatan Perangkat

Bristow mengatakan CRT hanyalah gelombang pertama dari perangkat baru yang dirancang untuk berbagai aspek perawatan gagal jantung.

"Mereka sedang mengerjakan apa pun yang dapat Anda bayangkan," katanya. Ia menyebutkan alat yang secara fisik akan menahan jantung agar tidak membesar - suatu proses yang mengarah pada gagal jantung yang memburuk - dan lainnya yang akan memperbaiki kebocoran katup jantung.

Perangkat seperti LVADs dapat menawarkan pengobatan gagal jantung untuk penyakit tahap akhir di masa depan. Sementara cerita tentang hati yang sepenuhnya artifisial cenderung menjadi tajuk utama, perangkat seperti itu memiliki penggunaan terbatas pada titik ini. "Masalah dengan jantung buatan total adalah bahwa, seanggun mereka, mereka masih harus benar-benar sempurna," kata Rose.

LVAD, yang menggunakan teknologi untuk melengkapi fungsi alami jantung, mungkin merupakan pendekatan yang lebih realistis dalam waktu dekat. "" Ini cara terbaik untuk meningkatkan kualitas hidup orang-orang ini, "kata Watson," Meskipun kita sering membicarakannya, peluang kita untuk membuat orang bionik masih sangat jauh. "

Meskipun perangkat kadang-kadang dibandingkan dengan obat-obatan karena harganya, banyak ahli menganggapnya sebagai perbandingan yang menyesatkan. Sebagai gantinya, perangkat dan obat-obatan akan dikembangkan untuk bekerja bersama untuk perawatan gagal jantung. Misalnya, Bristow menjadi terlibat dalam CRT bukan karena minat yang melekat pada perangkat mekanik, tetapi karena ia berpikir bahwa CRT memiliki potensi untuk meningkatkan pengobatan gagal jantung dengan obat yang disebut beta-blocker.

Watson setuju dan percaya bahwa pengobatan gagal jantung dengan kedua obat dan perangkat akan menjadi penting. "Sejauh ini, saya tidak berpikir bahwa ada cukup upaya bersama untuk mempelajari kombinasi obat dengan perangkat," katanya. "Kebanyakan cobaan cenderung melihat satu atau yang lain."

Perangkat mungkin terbukti menjadi alat yang berguna untuk menerapkan perawatan gagal jantung baru yang menjanjikan, seperti implantasi sel atau terapi gen. "Apa yang kita lakukan sekarang disebut jembatan pasif menuju pemulihan, di mana kita memasukkan LVAD dan berharap bahwa apa pun yang salah dengan hati secara alami berhasil dengan sendirinya," kata Rose. "Saya pikir apa yang akan kita lihat di masa depan adalah jembatan aktif untuk pemulihan di mana, selain menempatkan perangkat, kita akan mengelola sel, atau gen, atau obat baru atau bahkan lama untuk membantu memperbaiki jantung. Setelah terapi berfungsi, perangkat dapat dihapus. "

Lanjutan

Dalam penggunaan terapi perangkat, ada dua hal yang pasti: Dekade berikutnya akan membawa banyak perangkat baru untuk pengobatan gagal jantung dan mereka akan jauh lebih kecil dan lebih halus daripada yang sekarang tersedia.

"Saya pikir kita benar-benar memasuki era perangkat gagal jantung," kata Bristow. "Dan saya pikir akan ada kemajuan pesat di berbagai bidang dalam lima hingga sepuluh tahun ke depan."

Awalnya diterbitkan April 2003.

Diputakhirkan secara medis 30 September 2004.

SUMBER: Bristow, M. Jurnal Kedokteran New England, 20 Mei 2004; vol 350: pp 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, Profesor di Sekolah Keperawatan, Universitas Indiana, Indianapolis; ilmuwan terafiliasi, Pusat Penelitian Penuaan Universitas Indiana. Michael R. Bristow, MD, PhD, Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Colorado, Denver, Colorado; ketua studi COMPANION. Jay N. Cohn, MD, Profesor, Divisi Kardiovaskular di Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Minnesota, Minneapolis, Minnesota; mantan presiden Lembaga Gagal Jantung Amerika. Marvin A. Konstam, MD, Kepala Kardiologi, Pusat Medis New England; Direktur Pengembangan Kardiovaskular, Tufts-New England Medical Center; Presiden Perhimpunan Gagal Jantung Amerika.Bertram Pitt, MD, Profesor Ilmu Penyakit Dalam, University of Michigan; Investigator Utama untuk uji coba EPHESUS dan RALES. Eric A. Rose, MD, Ketua Departemen Bedah, Sekolah Tinggi Dokter dan Ahli Bedah Universitas Columbia; Ahli Bedah, Pusat Medis Presbyterian Columbia, Rumah Sakit Presbyterian New York; peneliti utama untuk uji coba REMATCH. John Watson, MD, Direktur Program Kedokteran Klinis dan Molekuler di Divisi Jantung, Paru dan Darah Nasional Institut Penyakit Jantung dan Vaskular; petugas proyek untuk uji coba REMATCH.