Paket asuransi kesehatan gigi sangat bervariasi. Anda harus tahu bagaimana rencana Anda dirancang, karena ini dapat secara signifikan mempengaruhi cakupan rencana dan biaya yang dikeluarkan sendiri.

Meskipun fitur individual dari rencana dapat berbeda, desain yang paling umum dapat dikelompokkan ke dalam kategori berikut:

• Program Penggantian Langsung mengganti uang pasien dengan persentase yang telah ditentukan dari jumlah total dolar yang dihabiskan untuk perawatan gigi, terlepas dari kategori perawatan. Metode ini biasanya tidak mengecualikan cakupan berdasarkan jenis perawatan yang diperlukan, memungkinkan pasien untuk pergi ke dokter gigi pilihan mereka, dan memberikan insentif bagi pasien untuk bekerja dengan dokter gigi menuju solusi yang sehat dan ekonomis.
• Program "Biasa, Adat, dan Wajar" (UCR) biasanya memungkinkan pasien untuk pergi ke dokter gigi pilihan mereka. Paket layanan ini membayar persentase tertentu dari biaya dokter gigi atau batas biaya "masuk akal" atau "biasa" dari administrator paket, mana yang lebih rendah. Batasan ini adalah hasil dari kontrak antara pembeli paket dan pembayar pihak ketiga. Meskipun batas-batas ini disebut "kebiasaan," mereka mungkin atau mungkin tidak secara akurat mencerminkan biaya yang dikenakan oleh dokter gigi daerah. Ada fluktuasi luas dan kurangnya peraturan pemerintah tentang bagaimana rencana menentukan tingkat biaya "adat".
• Tabel atau Jadwal Program Penyisihan menentukan daftar layanan tertutup dengan jumlah dolar yang ditetapkan. Jumlah dolar itu mewakili seberapa besar rencananya akan membayar untuk layanan-layanan yang tercakup, terlepas dari biaya yang dikenakan oleh dokter gigi. Perbedaan antara biaya yang diizinkan dan biaya dokter gigi ditagih kepada pasien.
• Program kapitasi membayar dokter gigi yang dikontrak dalam jumlah tetap (biasanya setiap bulan) per keluarga atau pasien yang terdaftar. Sebagai imbalannya, dokter gigi setuju untuk memberikan jenis perawatan khusus kepada pasien tanpa biaya (untuk beberapa perawatan mungkin ada pembayaran bersama pasien). Premi kapitasi yang dibayarkan mungkin sangat berbeda dari jumlah yang disediakan oleh rencana untuk perawatan gigi pasien yang sebenarnya.

Memahami Rencana Asuransi Gigi

Penentuan Biaya Awal

Beberapa paket asuransi gigi mendorong Anda atau dokter gigi Anda untuk mengajukan proposal perawatan kepada administrator paket sebelum menerima perawatan.Setelah diperiksa, administrator paket dapat menentukan: kelayakan pasien; periode kelayakan; layanan yang tercakup; pembayaran bersama yang diminta pasien; dan batasan maksimum. Beberapa paket memerlukan penentuan sebelumnya untuk perawatan yang melebihi jumlah dolar yang ditentukan. Proses ini juga dikenal sebagai pra-otorisasi, pra-sertifikasi, tinjauan pra-perlakukan, atau otorisasi sebelumnya.

Lanjutan

Batasan Manfaat Tahunan

Untuk membantu mengendalikan biaya, paket asuransi gigi Anda dapat membatasi manfaat dengan jumlah prosedur dan / atau jumlah dolar pada tahun tertentu. Dalam kebanyakan kasus, terutama jika Anda telah mendapatkan perawatan pencegahan rutin, batasan ini memungkinkan untuk cakupan yang memadai. Dengan mengetahui sebelumnya apa dan seberapa besar rencana itu memungkinkan, Anda dan dokter gigi Anda dapat merencanakan perawatan yang akan meminimalkan pengeluaran langsung sambil memaksimalkan kompensasi yang ditawarkan oleh paket manfaat Anda.

Peer Review untuk Penyelesaian Sengketa

Banyak rencana asuransi gigi menyediakan mekanisme peninjauan sejawat melalui mana perselisihan antara pihak ketiga, pasien, dan dokter gigi dapat diselesaikan, menghilangkan banyak kasus pengadilan yang mahal. Tinjauan sejawat ditetapkan untuk memastikan keadilan, pertimbangan kasus individu, dan pemeriksaan menyeluruh atas catatan, prosedur perawatan, dan hasil. Sebagian besar perselisihan dapat diselesaikan dengan memuaskan untuk semua pihak.

Fitur Utama yang Perlu Dipertimbangkan Saat Memilih Paket Asuransi Gigi

Dalam meninjau dan membandingkan rencana asuransi gigi, pertimbangkan hal berikut saat menentukan apakah pertanggungan akan memenuhi kebutuhan perawatan gigi Anda:

• Apakah rencana tersebut memberi Anda kebebasan untuk memilih dokter gigi Anda sendiri atau Anda dibatasi pada panel dokter gigi yang dipilih oleh perusahaan asuransi? Jika terbatas pada panel, apakah dokter gigi Anda di panel ini?
• Siapa yang mengendalikan keputusan perawatan - Anda dan dokter gigi atau rencana gigi Anda? Beberapa rencana mungkin mengharuskan dokter gigi untuk mengikuti "pendekatan perawatan alternatif yang paling murah."
• Apakah rencana tersebut mencakup layanan diagnostik, pencegahan, dan darurat? Jika demikian, sampai sejauh mana?
• Perawatan rutin apa yang dicakup oleh rencana? Berapa bagian biaya yang akan menjadi milik Anda?
• Apa perawatan gigi utama yang dicakup oleh rencana? Berapa persentase dari biaya ini yang harus Anda bayar?
• Apa batasan rencana (batasan untuk manfaat prosedur atau berapa kali prosedur akan dicakup) dan pengecualian (penolakan cakupan untuk prosedur tertentu)?
• Apakah rencana tersebut memungkinkan rujukan ke spesialis gigi? Apakah saya dan dokter gigi saya dapat memilih spesialis?
• Bisakah Anda menemui dokter gigi ketika Anda perlu dan menjadwalkan waktu perjanjian yang nyaman bagi Anda?
• Siapa yang berhak atas pertanggungan berdasarkan rencana dan kapan cakupan diberlakukan?

Dokter gigi Anda tidak dapat menjawab pertanyaan spesifik tentang rencana asuransi gigi Anda atau memperkirakan tingkat pertanggungan untuk suatu prosedur tertentu. Setiap rencana dan cakupannya bervariasi sesuai dengan kontrak yang dinegosiasikan. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang pertanggungan, hubungi departemen tunjangan majikan Anda, paket asuransi gigi Anda, atau pembayar pihak ketiga dari paket kesehatan Anda.

Lanjutan

Keterbatasan Paket Asuransi Gigi

Untuk mengendalikan biaya, sebagian besar rencana asuransi gigi membatasi jumlah perawatan yang dapat Anda terima pada tahun tertentu. Ini dilakukan dengan menempatkan "cap" dolar atau membatasi jumlah manfaat yang dapat Anda terima, atau dengan membatasi jumlah atau jenis layanan yang dicakup. Beberapa paket mungkin benar-benar mengecualikan layanan atau perawatan tertentu untuk menurunkan biaya. Ketahui secara spesifik layanan apa yang dicakup dan tidak termasuk dalam paket.

Namun, ada batasan dan pengecualian tertentu dalam sebagian besar rencana asuransi gigi yang dirancang untuk menjaga agar biaya perawatan gigi tidak naik tanpa menghukum pasien. Semua rencana mengecualikan prosedur dan layanan eksperimental yang tidak dilakukan oleh atau di bawah pengawasan dokter gigi, tetapi mungkin ada beberapa pengecualian yang kurang jelas. Kadang-kadang pertanggungan gigi dan asuransi kesehatan medis mungkin tumpang tindih. Baca dan pahami kondisi dari rencana asuransi gigi Anda. Pengecualian dalam rencana gigi Anda mungkin ditanggung oleh asuransi kesehatan Anda.

Poin yang Perlu Dipertimbangkan Tentang Asuransi Gigi

Pembeli pasien dan asuransi gigi harus meminta tinjauan berkala tingkat premi untuk memastikan bahwa jadwal pembayaran UCR atau Table of Allowances adil. Analisis ini dapat membantu mengoptimalkan tingkat manfaat Anda, memastikan bahwa setiap dolar yang Anda belanjakan digunakan dengan bijak.

Jika Anda dicakup dalam dua paket manfaat gigi, beri tahu administrator atau operator paket utama Anda tentang status cakupan ganda Anda. Koordinasi manfaat rencana asuransi dapat membantu melindungi hak-hak Anda dan memaksimalkan manfaat yang berhak Anda dapatkan. Dalam beberapa kasus, Anda mungkin dijamin cakupan penuh di mana manfaat paket tumpang tindih, dan menerima manfaat dari satu paket di mana paket lain mencantumkan pengecualian.

Mungkin bijaksana untuk memilih rencana yang memaksakan dolar atau batasan layanan, daripada rencana yang mengecualikan kategori layanan. Dengan melakukan itu, Anda dapat menerima perawatan yang terbaik untuk Anda dan secara aktif berpartisipasi dengan dokter gigi dalam pengembangan rencana perawatan yang memberikan perawatan berkualitas tertinggi dan tertinggi.

Untuk membantu meregangkan setiap dolar asuransi gigi, sebagian besar rencana memberikan pasien dan pembeli dengan layanan administrasi khusus. Cari tahu apakah rencana Anda menyediakan mekanisme berikut untuk membantu Anda menganggarkan, menganalisis, dan membantah, jika perlu, biaya perawatan gigi.

Artikel selanjutnya

Piercings Oral: Lidah, Bibir, dan Pipi

Panduan Perawatan Mulut

1. Gigi dan Gusi
2. Masalah Lisan Lainnya
3. Dasar-dasar Perawatan Gigi
4. Perawatan & Bedah
5. Sumber Daya & Alat